Seguimos con la obesidad...

 ¿Las personas obesas comen más o son más eficientes desde el punto de vista metabólico?

Al tener que ajustarse a lo que les pide el cuerpo, las personas con obesidad ingieren más calorías y, por lo tanto, consumen una cantidad de comida superior a lo que suele ser «normal». Pero no por ello significa que estén comiendo en exceso, que es lo que suele creer la gente debido a los estereotipos negativos acerca de las personas con obesidad.

La mayor ingesta de calorías está relacionada con la conducta alimentaria. Esta conducta alimentaria es difícil de estudiar ya que los pacientes suelen estimar erróneamente las cantidades que comen y sobreestimar el deporte que hacen.

Además del mayor consumo de alimentos, la conducta alimentaria de las personas obesas suele ser anormal. Por ejemplo, se dan muchos casos de atracones. Además, en algunos estudios realizados en laboratorios, los resultados han comprobado que las personas obesas que son además comedores compulsivos, pasan un mayor porcentaje de su vida a dieta que los comedores no compulsivos, comen mayor cantidad en respuesta a estados emocionales negativos y también presentan con mayor frecuencia enfermedades mentales como la depresión o trastornos de personalidad.

Otra conducta alimentaria anormal que suele darse entre personas obesas es el «síndrome de alimentación nocturna». Las personas afectadas por este síndrome comen grandes cantidades de comida después de la cena y, a menudo, se despiertan por la noche para comer. Las principales manifestaciones de este síndrome son anorexia matinal (comer poco durante el día), hiperfagia nocturna (aumento anormal del apetito) e insomnio (dificultad para conciliar el sueño). También se pueden tener trastornos del sueño como sonambulismo, síndrome de las piernas inquietas (urgencia incontrolable de mover las piernas) y apnea obstructiva del sueño (la respiración se detiene y se reanuda repetidamente durante el sueño).

Respecto al metabolismo (proceso para convertir los alimentos en energía), existen claras diferencias metabólicas en la propensión a aumentar de peso en respuesta al exceso o al déficit calórico. También hay pruebas de que ciertos individuos pueden ser metabólicamente más eficientes que otros, lo que podría derivar, con el tiempo, a un aumento de peso.

¿Por qué me cuesta tanto adelgazar, pero, sin embargo, recupero el peso que he perdido muy rápido?

Conseguir adelgazar a largo plazo es muy difícil. Aquí entra en juego el balance energético, esto es, debemos ingerir la misma cantidad de energía que gastamos: si ingerimos más energía (alimentos, en kilocalorías) de lo que gastamos, engordaremos. La restricción calórica aumenta la eficiencia energética a corto plazo, disminuyéndose los niveles de leptina y de la hormona tiroidea. A su vez, pueden existir diferencias en el gasto energético relacionado con la actividad física tras la pérdida de peso. Sin embargo, a largo plazo, la mayoría de los indicios de una mayor conservación de energía se esfuman, volviendo a unos niveles de gasto energético en reposo adecuados al nuevo peso. Se ha sugerido que personas que han padecido obesidad son metabólicamente diferentes a aquellas que nunca han sido obesas.

Algunos de los factores que influyen en la recuperación de peso son el aumento de células grasas (hiperplasia) o el aumento de la lipoproteína lipasa (que tiende a promover el almacenamiento de grasa). Del mismo modo, también pueden ser más sensibles a la composición de macronutrientes de su dieta, por lo que deben seguir una dieta baja en grasas para mantener su peso corporal.

Por supuesto, los niveles elevados de actividad física se correlacionan con el mantenimiento de peso. Esta actividad física debe ser elevada para que tenga un impacto en la recuperación del peso. La combinación de la actividad física con una dieta baja en grasas y de menor densidad energética puede permitir a los individuos que han tenido obesidad disminuir las restricciones dietéticas necesarias para mantener la pérdida de peso. Parece ser que las personas que han tenido un IMC mayor a 30 kg/m² deben ser constantes a largo plazo con los cambios en su dieta y en su actividad física para intentar evitar la tendencia a recuperar el peso perdido.

¿Los fármacos usados para tratar las enfermedades mentales engordan?

El aumento de peso es uno de los principales efectos secundarios de los psicotrópicos (los medicamentos usados para tratar enfermedades mentales). Entre estos se encuentran, por ejemplo, los antidepresivos, los estabilizadores del estado de ánimo y los ansiolíticos. El aumento de peso podría deberse a un aumento del consumo calórico, a una disminución del gasto energético o a una combinación de ambos.

En cuanto a los antipsicóticos, que se suelen usar para tratar la esquizofrenia y otros trastornos psicóticos, la ganancia de peso se suele dar con mayor rapidez en la fase aguda del tratamiento y se estabiliza pasados uno o dos años. Hay algunos indicios de que los pacientes tratados con antipsicóticos tienen un mayor apetito, pero no se han realizado estudios al respecto.

El litio como estabilizador del ánimo lleva a un aumento de peso del 5 % (o, a veces, incluso más) en un tercio o dos tercios de los pacientes. Este aumento de peso está relacionado con la dosis y suele darse en los dos primeros años del tratamiento. Es más probable que se de en aquellos pacientes que ya tienen sobrepeso al comenzar el tratamiento. Puede deberse al aumento de la ingesta de líquidos muy calóricos como consecuencia de la sed que induce el fármaco y/o por el almacenamiento de lípidos o el hipotiroidismo (producción insuficiente de la hormona tiroideas) inducido por el litio.

Por último, los antidepresivos también están asociados a un aumento de peso. Este aumento de peso suele ser moderado, incluso a largo plazo. 

¿Si adelgazo se reducen los riesgos médicos?

La mayoría de los tratamientos de pérdida de peso que resultan en éxito producen una reducción de la presión arterial, de los triglicéridos (tipo más común de grasa), aumentan el colesterol HDL y reducen el colesterol total, el LDL; la glucemia (azúcar en sangre) y la hemoglobina (proteína en los glóbulos rojos que transporta oxígeno). Los beneficios de esto se manifiestan en una pérdida de peso de tan solo un 5 % -10 % con respecto al peso inicial. Esta pérdida de peso puede jugar un papel importante en la prevención de riesgos sanitarios.

Las directrices médicas suelen recomendar la pérdida de peso a aquellas personas con un IMC superior a 30 kg/m² o superior a 25 kg/m² y que, además, tengan dos o más factores de riesgo relacionados con la obesidad. En cambio, para los de IMC entre 25 y 30 kg/m² se les recomienda que intenten no ganar más peso, en vez de perderlo.

Sin embargo, esta recomendación de pérdida de peso tiene bastante detractores. La dieta, aparte de ser inefectiva, es dañina, según ellos. Además, se produce el «efecto rebote», es decir, se recupera el peso perdido, lo que hace que los pacientes se desmoralicen y, por lo tanto, una futura pérdida de peso resulta aún más difícil. Aun así, no hay estudios empíricos que demuestren estas objeciones. Los ciclos de pérdida-recuperación de peso sí que están asociados a un aumento de la morbilidad y la mortalidad, por ello, los estudiosos subrayan la importancia de comprometerse con un cambio a largo plazo, para así aumentar la probabilidad de tener estabilidad con respecto al peso.

Algunos críticos también han argumentado que la dieta como tratamiento para las personas obesas puede desencadenar o incrementar los atracones. Sin embargo, el tratamiento conductual, mediante restricciones moderadas o fuertes de calorías, si que parecen ser efectivo a la hora de reducir el trastorno de sobreingesta compulsiva.

A pesar de todas las críticas, para la mayoría de las personas con obesidad la pérdida de peso sería beneficiosa. Hay que tener en cuenta los riesgos específicos de cada persona y sus probabilidades de éxito, así como su motivación, ya que la pérdida de peso no es una tarea fácil. Por eso, es importante acudir a un especialista.

¿Son realmente efectivos los tratamientos de la obesidad? ¿Cuáles son?

El tratamiento de elección para las personas con obesidad o sobrepeso suele ser un programa integral de control de peso basado en el comportamiento, que incluye mejora de los hábitos alimenticios, cambios en el estilo de vida y aumento del ejercicio físico. Este tratamiento, junto con una restricción moderada calórica (de unas 1000-15000 kcal al día) supone una pérdida de peso de unos 6-9 kg en 5 meses de tratamiento. También se relaciona con una disminución de la depresión y del descontento con la imagen corporal, junto con un incremento de la autoestima. El problema reside en que los efectos de este tratamiento no duran para siempre. Al cabo de un año podrían reganar entre un 35-50 % del peso perdido y, al cabo de cinco años, todo el peso perdido. También se ha combinado este tratamiento conductual con dietas muy bajas en calorías durante 12 o 16 semanas, subiendo luego a una ingesta calórica de unas 1000 o 15000 kilocalorías al día. Esta combinación produce una pérdida rápida inicial de peso, pero la recaída es también rápida.

Esto, sin embargo, no ocurre en los niños, quienes son más propensos a mantener el peso una vez perdido. Puede que sea más fácil enseñar a los niños cómo comer sano y motivarles a hacer ejercicio. Aun así, una desventaja para el futuro es que los padres de estos niños estudiados proporcionaban un entorno en el que se les regulaba el acceso a los alimentos, haciendo que el control del peso fuera más fácil. Esto puede afectar en un futuro si uno se rodea de un entorno tóxico, en el que el «autocontrol» sea difícil de conseguir.

Otro de los tratamientos para la obesidad es la farmacoterapia. Este, unido al tratamiento conductual supone una pérdida de unos 2-9 kilos. Esta perdida de peso suele ocurrir en los seis primeros meses de tratamiento. Los medicamentos para perder peso son similares a aquellos usados para tratar otras enfermedades crónicas: no funcionan si no se toman. Si se toma la medicación de forma discontinua, es normal que se recupere el peso perdido. Además, estos tratamientos suponen graves riesgos, por lo que solo se suelen recomendar para aquellos pacientes con un IMC de más de 30 kg/m² o de más de 27 kg/m² si tienen otras enfermedades asociadas a la obesidad como la diabetes tipo 2. Para que os suenen, hay dos medicamentos que sí se pueden usar a largo plazo: la sibutramina y el orlistat. A pesar de sus beneficios para tratar la diabetes, tienen efectos secundarios como aumento de  la presión sanguínea, en el caso de la sibutramina; y problemas gastrointestinales, como heces diarreicas o aceitosas, en el caso del orlistat.

La cirugía es otro tratamiento de elección para pacientes con obesidad de tipo III o de tipo II, si tienen otras enfermedades asociadas a la obesidad como la diabetes tipo II o apnea del sueño. Las intervenciones quirúrgicas más utilizadas son la derivación gástrica (se reduce el tamaño del estómago y los alimentos saltan parte del intestino delgado) y la restricción gástrica (limitar la entrada de alimentos en el estómago). Por lo general, los pacientes mantienen una perdida de peso del 25 al 40 % con respecto a su peso corporal preoperatorio una vez realizados estas intervenciones quirúrgicas. Quizás os suenen procedimientos como la liposucción o la lipectomía, pero estos no suponen una pérdida de peso significativa desde el punto de vista médico.

Pero, como todo tratamiento, tiene sus consecuencias negativas, aparte del riesgo de mortalidad, aunque bajo, de la operación. Además, tras la cirugía, los pacientes no pueden volver a comer de la misma manera de la que estaban acostumbrados. Por ejemplo, las personas que se someten a una derivación gástrica suelen padecer síndrome de evacuación gástrica rápida (sudores, palpitaciones, náuseas, mareo leve) si ingieren una cantidad elevada de calorías. En cambio, las personas que se someten a una restricción gástrica no son capaces de comer más de una cantidad limitada de comida de una sola vez sin vomitar, por lo que tienen que realizar varias comidas al día pequeñas para mantener una nutrición adecuada. A su vez, es necesario que estén bajo vigilancia médica durante toda su vida.

Otro posible tratamiento para la obesidad es la psicoterapia (cambio de pensamiento, sentimientos y conductas), aunque no debe ser considerado como primera opción. Tanto la terapia cognitivo-conductual como la interpersonal son efectivas tanto para normalizar la alimentación como para reducir la angustia en personas obesas con trastorno de sobreingesta compulsiva. Este tratamiento no se asocia a pérdidas de peso significativas, pero es de gran ayuda para conseguir la autoaceptación y poder así hacer frente a los prejuicios y a la «gordofobia». Esta autoaceptación llevará a un aumento de la autoestima, ambas claves para conseguir la motivación necesaria y poder llevar a cabo un estilo de vida más saludable y/o comenzar con un tratamiento de control de peso. También se han desarrollado programas de terapia sobre la imagen corporal, para ayudar a las personas obesas a cambiar su forma de ver y evaluar sus cuerpos. Esto es esencial para los pacientes con obesidad ya que muchos de ellos, a pesar de perder peso, siguen manteniendo un peso superior al «normal». Las organizaciones de autoayuda que promueven la aceptación de tu propio peso proporcionan reconocimiento y apoyo a las personas obesas, sirviendo también de foro para tratar temas como la discriminación y modificar los estereotipos culturales nocivos.

Por último, otra opción es hacer una combinación de varios tratamientos, lo que se conoce como tratamiento integral. Como base esencial se encuentra el tratamiento conductual, imprescindible para mejorar la dieta e incrementar la actividad física. Si no se responde a este tratamiento o se precisa, debido a un nivel de obesidad mayor, se podrá añadir un tratamiento adicional, como la medicación o la cirugía.

Conclusión

Como hemos podido observar, ningún tratamiento es 100 % efectivo para los adultos, por lo que lo más importante es la prevención de la obesidad. La prevención primaria de la obesidad es probable que requiera importantes manipulaciones ambientales que solo podrían llevarse a cabo mediante cambios en las políticas públicas, por lo que sería muy difícil de conseguir.

Los niños, sin embargo, si que mantienen una pérdida de peso más duradera. Aun así, hay que asegurarse de que los niños reciban una nutrición adecuada y que no sigan ningún tipo de dieta con deficiencias. Es importante fomentar unos hábitos alimentarios adecuados, la realización de actividad física y el desarrollo de actitudes saludables en relación con el cuerpo.

El principal motor de cambio de las personas con obesidad es su preocupación por la apariencia, más que por su salud, incentivadas, además, por las presiones que ejerce la sociedad.

Lo que es verdaderamente importante es hacer que las personas con obesidad refuercen su autoestima y hay que animarlas para que lleven una vida lo más plena posible, independientemente de su peso. Es posible lograr la autoaceptación sin perder peso y esta, además, ayudará a mantener esas pérdidas de peso, a mejorar sus conductas alimentarias y a realizar ejercicio físico, esenciales para su salud.